Dossier à produire en 3 exemplaires
A - IDENTIFICATION DE L'EXPLOITANT
- Pour les personnes physiques :
- NOM et Prénom :
- Profession :
- Domicile :
- Tél. :
- Pour les personnes physiques :
- Dénomination ou raison sociale :
- Forme juridique :
- Adresse du siège social :
- Nom et qualité du signataire de la demande :
- Tél. :
B - IDENTIFICATION DE
L'INSTALLATION
- Nature de l'installation :
- Lieu d'implantation :
- Rue ou lieu-dit :
- Distance par rapport aux tiers :
Joindre, en 3 exemplaires, un plan de situation faisant apparaître
l'emplacement dans la commune (extrait de carte routière par exemple) et un plan
cadastral à l'échelle 1/2500°, accompagné de légendes faisant apparaître,
dans un rayon de 100 m minimum, l'emplacement des constructions et parcelles avoisinantes,
ainsi que les points d'eau, cours d'eau et égouts.
C - DESCRIPTION DES INSTALLATIONS
- Nature et volume des activités :
- Préciser le nombre :
- Rubrique de la nomenclature :
- Emplacement des bâtiments et des équipements annexes :
Joindre un plan à l'échelle 1/2500° en précisant pour chaque bâtiment,
compris dans un rayon de 100 m autour des bâtiments d'élevage, sa destination
(grange, habitation exploitant, habitation voisin, etc... )
D - DESCRIPTION DES INSTALLATIONS DE
REJETS D'EFFLUENTS ET D'ELIMINATION DES DECHETS
- Nature des déchets :
- Volume des déchets :
- Stockage :
- Destination en vue de leur enlèvement :
- Destination des eaux usées :
- Destination des eaux pluviales :
- Production annuelle en m3 :
- Capacité du stockage en m3 :
- Durée du stockage :
E - DANGERS ET MOYENS DE LUTTE CONTRE
L'INCENDIE
- Réserve d'eau (le cas échéant)
- Extincteurs (préciser le nombre et leur implantation) :
- Risques d'explosion :
Fait à
Le
(signature)
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